Dans l’univers de l’assurance santé, la gestion des contrats et prestations est une activité à la fois incontournable et chroniquement sous tension. Caractérisée par de grands volumes de traitement – demandes de devis, remboursements, mises à jour administratives – mais une faible valeur ajoutée, elle souffre d’une rentabilité structurellement fragile. Dans un contexte où les ratios prestations/cotisations dépassent fréquemment les 100 %, les assureurs peinent à équilibrer les coûts, d’autant que ces activités peuvent représenter jusqu’à 10 à 15 % des cotisations collectées.
Face à ce constat, nombre d’acteurs s’interrogent : faut-il maintenir une gestion internalisée ou opter pour une délégation à des partenaires spécialisés ? L’industrialisation et l’externalisation de la gestion des contrats apparaissent alors comme des leviers essentiels dans la quête d’efficacité opérationnelle.
Une activité structurée mais coûteuse
Gestion des contrats santé : processus lourds, industrialisation coûteuse et faible rentabilité
La gestion des contrats santé repose sur des processus répétitifs, normés et soumis à d’importants pics de charge. À faible valeur ajoutée, cette activité consomme pourtant beaucoup de ressources humaines, techniques et organisationnelles, d’autant plus complexes à orchestrer dans un cadre réglementaire de plus en plus exigeant.
Par ailleurs, son industrialisation requiert des investissements technologiques constants – notamment en matière de systèmes d’information, d’automatisation, d’IA ou encore de cybersécurité. Ces coûts fixes sont difficilement absorbables, en particulier par des acteurs de taille intermédiaire ou ceux opérant sur des portefeuilles sujet à des variations saisonnières ou imprévisibles. Généralement, on estime que la taille critique pour être en capacité d’absorber tous ces coûts est de 1M à 1,5M de personnes protégées. En deçà de ce seuil, les acteurs ne disposent pas de suffisamment de volumes et de ressources pour réaliser les investissements nécessaires.
Un écosystème de partenaires expérimentés
Externalisation de la gestion santé : panorama des délégataires et opérateurs spécialisés
Le marché de la gestion déléguée s’est largement structuré ces dernières années, avec différents types d’acteurs offrant des niveaux d’expertise variés :
- Les opérateurs industriels comme Cegedim, Almerys, Owliance (Tessi), Viamedis ou Noveo Care, qui proposent des plateformes technologiques à forte capacité de traitement, et peuvent être positionnés sur tout ou partie de la chaine de valeur
- Les courtiers gestionnaires tels que WTW, Mercer, Kereis, ou AON, qui combinent expertise technique et relation client.
- Les filiales de groupes assureurs (GGVie, AXA, AG2R La Mondiale, Malakoff Humanis, etc.) qui mutualisent les moyens tout en conservant un contrôle stratégique sur les opérations. On observe également chez certains assureurs le développement de structures de gestion leur permettant de se positionner sur le marché de la gestion pour compte de tiers, notamment afin de faire grossir (et d’amortir) leurs usines : AXA avec Sygmage, Apicil avec Gentto.
Cette diversité permet aux organismes d’assurance et de complémentaire santé de trouver des solutions adaptées à leur taille, à leur stratégie et à la complexité de leur portefeuille.
Les bénéfices clés de l’externalisation
Externaliser la gestion des contrats santé : réduction des coûts, évolutivité et qualité de service
Déléguer la gestion des contrats santé à un partenaire spécialisé présente plusieurs avantages décisifs :
- Maîtrise et réduction des coûts : transformation de charges fixes en charges variables, mutualisation des investissements.
- Évolutivité : capacité à gérer rapidement des hausses de volume liées à des campagnes commerciales, événements réglementaires ou pics saisonniers (afflux de demandes en fin d’année).
- Qualité de service contractualisée : via des SLA précis sur les délais et les taux de traitement.
- Accès à des outils de dernière génération : l’externalisation inclut généralement l’accès à des solutions logicielles puissantes, mises à jour régulièrement sans coût supplémentaire pour le donneur d’ordre.
- Déport du risque technologique : la maintenance, l’hébergement, la cybersécurité ou encore la conformité RGPD sont pris en charge par le prestataire.
Un cadre réglementaire exigeant
Externalisation en assurance santé : conformité réglementaire, ACPR et sécurité des données
L’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) intensifie ses exigences sur les conditions dans lesquelles des activités critiques sont externalisées, notamment lorsque les opérations se font hors Union européenne. Cette vigilance accrue pousse les donneurs d’ordre à privilégier des partenaires disposant de centres de traitement en France ou en Europe, et capables de démontrer leur conformité à tous les standards prudentiels, notamment en matière de continuité d’activité, de contrôle interne et de sécurité des données.
Quels critères pour bien choisir son partenaire de gestion ?
Critères de sélection d’un délégataire : technologie, conformité, expérience sectorielle et gouvernance
Le choix d’un délégataire ne doit rien laisser au hasard. Voici les principaux facteurs à évaluer :
- Capacité du partenaire à proposer un modèle de gestion adapté, et à absorber les volumes du portefeuille sans dégrader la qualité de service : Chaque acteur dispose de ses propres spécificités et besoins pour la gestion de ses contrats. La délégation est donc un modèle systématiquement sur-mesure, avec des équipes dédiées, qui maitriseront les produits et les processus du partenaire. L’assureur doit s’assurer que la solution qu’on lui propose réponde à ses enjeux et à son fonctionnement.
- Références sectorielles : Certains portefeuilles peuvent nécessiter des traitements spécifiques (la population des intérimaires en prévoyance Incapacité par exemple). Il est nécessaire de s’assurer que le partenaire dispose d’une expérience ou de la flexibilité pour gérer ces cas précis.
- Maturité technologique avérée : Les outils mis à disposition par le partenaire (pour l’assuré, pour les RH dans le cas d’assurance collective ou pour le partenaire pour piloter directement son portefeuille) sont également déterminants afin d’offrir des parcours optimisés.
- Garantie de conformité réglementaire, notamment vis-à-vis des exigences de l’ACPR.
- Modèle économique flexible, avec des coûts alignés aux volumes traités.
- Réactivité et qualité de la relation client (reporting, pilotage, gouvernance) : le reporting est un point clé puisqu’il va permettre au délégant de piloter son portefeuille. Plus important encore est la gouvernance et le partenariat mis en place avec le délégataire de gestion : il est indispensable de mettre en place des relations de confiance encadrées par une gouvernance claire. A chaque comité (généralement trimestriel), les indicateurs de performance et les processus de gestion sont revus et ajustés si nécessaire.
Un levier pour les acteurs de taille intermédiaire
Externalisation de la gestion santé : un avantage compétitif pour mutuelles, instituts de prévoyance et courtiers
Les grands assureurs disposent souvent de ressources suffisantes pour industrialiser partiellement leurs opérations. En revanche, pour les acteurs intermédiaires – institutions de prévoyance, mutuelles indépendantes, courtiers gestionnaires – l’externalisation devient un véritable gain de compétitivité : elle libère des marges de manœuvre financières et humaines pour se concentrer sur la relation commerciale, l’innovation produit, ou la transformation digitale de leur modèle.
En conclusion
Externalisation ciblée de la gestion santé : un levier de compétitivité, de performance et de conformité
La mise en place de l’externalisation de la gestion est évidemment un projet stratégique pour un acteur de taille intermédiaire. Ce projet doit être préparé, en concertation avec les organisations syndicales.
Les possibilités d’externalisation ne sont pas ‘monoblocs’, on peut choisir de ne déléguer que certaines parties de l’activité (garder la relation client ou conserver la gestion des cotisations par exemple).
L’externalisation ciblée auprès d’acteurs spécialisés permet non seulement de maîtriser les coûts et d’améliorer la réactivité, mais aussi de sécuriser l’ensemble de la chaîne opérationnelle.
Dans une logique de différenciation stratégique, elle devient un levier de compétitivité (on estime que l’externalisation de la gestion pour un acteur de taille intermédiaire permet de réduire les coûts de gestion par deux ; on passe en moyenne de 15% des cotisations à 7% des cotisations), particulièrement pertinent pour les acteurs de taille intermédiaire, soucieux de combiner performance, agilité et conformité.
